由“沪惠保”2个月赔付1.28亿想到的——关于“惠民保”五大关键问题的思考

作者简介：严霄，现任渤海人寿保险股份有限公司养老健康事业部副总经理，长期从事政府医保和商业健康险工作，理论和实践经验丰富，擅长以多维视角洞察基本医保和商业健康险的发展趋势。

中秋节放假前一天，“沪惠保”公布了生效两个以来的理赔数据，截至9月17日17时，沪惠保两个多月以来累计赔付保险金额1.28亿元，累计受理理赔服务共25400人次，平均理赔时效为2.48天。而在此前公布的首月理赔数据中，从7月1日生效至7月29日，总受理件数为3995件，累计赔付金额为2111万元。两个数据对比，仅在生效前两个月，赔付金额月增幅就高达506%，受理理赔服务量也暴增5倍以上。一时间，保险圈儿炸了锅，照这么赔下去，“沪惠保”还能撑多久？

回想就在前几个月，“沪惠保”在党的生日之际完美收官，总参保人数超739万人，占整个上海市参保人口的1/3，总保费超过8.5亿元，创下“城市定制型商业医疗保险”首年投保人数、参保率、保费规模多个行业之最。“沪惠保”掀起的新一轮热潮也让整个行业为之雀跃，“政府主导”或“强背书”以及“共保体”成为了2021年惠民保的新标签。而仅仅2个月之后，8.5亿的总盘子就支出了1.28亿，时点赔付率15%，月平均赔付率7.5%，即使在后续赔付率不上升的前提下，满期赔付率也将达到90%以上。但是，“沪惠保”在剩下的10个月保障期内，赔付率会不上升吗？或者呈现前高后底的情况吗？显然，这不符合通常商业医疗险理赔的规律，以典型团体保险企业补充医疗为例，通常下半年的理赔率明显高于上半年，而惠民保的保障对象更是重大疾病的患者，且以老年人为主，一旦开始理赔，会根据治疗进程持续申请的，因此，保险圈内人士有这样的担心不无道理。

而与此同时，纵观各地正在运行中的惠民保，在赔付情况上可谓冰火两重天，一边是去年开展的许多惠民保产品，价格便宜至49元、59元，赔付率却异乎寻常的低，甚至有些保险公司自信地出来说，“只要形态不动，这个价格还能维持三年不调价”，可保持这样的低赔付水平，惠民属性又何在呢？而另一边则是有些地区已经赔穿，例如东南沿海省份的某城市在2020年上线的惠民保，承保机构对内正面临KPI考核之痛，对外则面临下一年是调费还是退出的选择难题。

惠民保在火爆的这两年里，两种截然不同的预期不绝于耳：一种是认为“惠民保将成为基本医保之上的一种制度安排，发挥商保第二支付方的作用”；另一种则认为“惠民保只是昙花一现、热闹一阵，赔穿是迟早的事儿”。而对于身处其中的各类角色来说，政府、保险公司、TPA、上游医药企业、下游服务供应商、销售机构等，没有谁会希望上来就把这件事儿做死，大家的理想都很丰满，而现实却很骨感。笔者试图站在医保和商保两个视角下，以“沪惠保”的理赔数据为切入点，立足全球视野，指出惠民保这项新生事物面临的问题和挑战，建设性地提出长期可持续发展的必要措施。

第一个问题：“惠民保”诞生的意义是什么？

“惠民保”，在近两年爆发式的增长有其深刻的内在逻辑。广义上看，“惠民保”的快速兴起与民众健康保障意识加强、政府职能转换、国家基本医保改革、医药产业发展、医疗技术进步以及保险行业自身求变有关；狭义上看，基本医保待遇清单统一化、国家药品目录谈判、国家药品集中带量采购、医保支付方式改革是催生“惠民保”这一保障模式的直接因素，加上在个别跨界新业态（如思派健康）的牵引下，瞬间点爆了市场热度，成为了国内第一个真正意义上链接医疗服务供方、上游要素市场的商业健康保险，是商保支付方力量形成的开端。从这个意义上来说，“惠民保”是应运而生、顺势而来，在整个医疗保障体系中承载着重要使命。

第二个问题：“惠民保”的作用和定位是什么？

事实上，从2015年深圳重疾补充险上市伊始，“惠民保”在“基因”上就像是注定了只能解决基本医保之上重特大疾病的二次报销问题，随着“惠民保”如星火燎原之势在各城市的落地，更强化了市场对“惠民保”的这一功能定位。这意味着“普惠”普的是为数众多的普通投保人，惠的是少数患重特大疾病并花费高额医疗费用的被保险人。按照国内商业保险非强制的特点，在死亡螺旋规律的作用下，只定位于解决少数高额医疗费用的险种势必难以长久发展。而放眼全球，无论是美国以商业健康险为主体的市场模式，还是德国以法定医保为主的保障体系，在类似商业保险提供的普惠保障层方面，都是指向基本保障之上覆盖普通群体的品质医疗，如美国的MA计划（Medicare Advantage Plan,直译：医保优势计划），一方面，让医保用户能以较低的价格获取保障的升级；另一方面，通过与医生集团及上游药械企业的价格谈判，获得更低的医疗服务价格。又如，德国的商业补充医疗保险，约26%的人在参加法定医疗保险基础上，又投保了补充医疗保险，以便享受更多的医保待遇项目。由此，只有让更多人享受到机会平等的“惠”，才能形成整个社会长期参与的“普”，这也契合了全面建成小康社会、实现共同富裕的发展理念。因此，“惠民保”的功能定位有两点：一是基本医保之上更高的保障水平和更好的药品治疗项目，它可以是多种计划、多种维度、多种组合的构成；二是让全体成员享受平等的医疗保障待遇，而非差别化的待遇。结合目前国内公立医疗体制现状以及患者最迫切需要覆盖的风险点，“惠民保”以住院计划为核心的产品形态是现阶段的必然选择，但“惠民保”不应止步于此，而应朝着更广更深的领域发展，如普通门诊、慢性病保障、预防性保障、牙科保障、护理康复、处方药福利计划等等。

第三个问题：“惠民保”产品的形态应该是怎样的？

基于以上两个功能定位，“惠民保”的产品的合理形态应该把握三点：一是医保之上更高的保障水平和更好的药品治疗项目；二是保障计划下不区分带病体和健康体的差别待遇；三是制定医保外药品、诊疗项目及耗材等不同分类下的支付范围和标准。目前各地“惠民保”产品在保障责任上覆盖住院、门诊特病、特药这三部分，其中少数地方不覆盖门诊特病、特药。在住院和门特责任上，2020年落地的惠民保大多数只覆盖医保内自付部分，2021年落地的城市基本都覆盖了医保外自费责任。作为“更高的保障水平和更好的药品治疗项目”，将医保外自费部分纳入惠民保的责任中来是必要的，但怎么纳入却是个很关键的问题。基本医保制度自1998年建立之初，就明确了“要确定基本医疗保险的服务范围和标准”（国发〔1998〕44 号)，包括“三条线”、“三个目录”、“一套支付方式”等关键政策，这是在调研大量国际经验基础上形成的符合当时国情和医保制度的基本框架，也是基本医保稳定运行至今的基础。而对比来看，我们的商业健康险从一开始就没有这样的“先见之明”，尽管在整个医疗保障体系中充当“补充保障”的作用，但过大过泛的保障范围让商业健康险从一开始就无所适从，造成了多年来商业健康险风控无法管、产品卖不动的死循环。“惠民保”来了也是如此，上海“沪惠保”在产品形态上的住院责任仅覆盖自费部分2万免赔额之上的医疗费用，两个月赔付就吃掉了总盘子的15%。为什么会这样？其实这就是因为医保外自费部分毫无范围限制，如医保三个目录中，药品目录总量2800种，而自费药品总量多达19万种，其中大量的新药、昂贵药都在自费药品之列，诊疗项目目录和医疗服务设施目录中，有多达数万种项目限定了医保支付上限，上限以上就是自费的范围了。“沪惠保”在自费的汪洋大海里“赤身肉搏”，结果必然是“遍体鳞伤”，不仅如此，随着“沪惠保”的影响力不断扩大，将显著改变医生手里的那只笔和患者的就医行为，可以想象的场景是，越来越多的患者会更愿意选择自费药或诊疗项目，越来越多的医生也乐于开具自费处方，且不被各种医保条条框框限制。笔者预测，“沪惠保”接下来的理赔量会持续激增，首个承保年度或将严重亏损。所以，行业和承保机构要高度重视这一问题，充分研究医保外责任的风险特征，尽快建立自费项目的正面清单和调整机制，只有这样，才能让“惠民保”长久发展。（有关如何建立正面清单，后续将撰文专题讨论。）

第四个问题：“惠民保”产品应该如何定价？

“惠民保”属于健康险范畴，是不同于寿险或财产险的专业领域，前者是Healthcare，后者是Insurance，两者在风险特征和定价上都有显著差异，因此，发达国家健康险大多采用专营模式，如德国《保险监督法》规定，人寿保险、财产保险和健康保险必须分业经营，美国亦是如此。相比寿险，健康险定价基础更为复杂，道德风险更为突出，风险测算难度很高，但这是国外的情况，和当地的保障制度体系和医疗体系有关，例如，美国MA计划的定价是CMS（美国医疗保险和医疗补助服务中心）在每个区域基础定价的基础上，根据每个人的人口属性、既往病史、医疗成本等因素，其中既往病史依据DRGs的成本及风险调节系数，最终计算出每个人的保费定价。这种精准定价，消除的是不透明和客户“逆选择”的风险，体现了保障计划池子的公平性。不仅如此，美国健康险参与整个要素市场价格的博弈，这里面的每一个药品或医疗服务价格的变化都会成为影响定价的因素。国内健康险领域缺少以上精准定价的基础，主要依据样本或总体过往风险发生率（或赔付率）和医疗费用成本定价。基于此，“惠民保”的定价方法并不复杂，无外乎依据前三年所有住院参保者的自付、自费医疗费用，然后筛选出其中超过2万元的部分，简单加总平均就可以得出静态的净费，再加上给出设定的运营成本，就可以得出一个均一费率。此前有些地方甚至更为粗放，设定一个预期赔付率，加上运营成本率，估计一个市场接受的价格区间，倒推出产品定价。医疗保险是极为专业的领域，多年来商业保险行业因为触碰不到医疗的核心资源，即使拥有最顶尖的精算人才，也没能发挥出这个优势，这不简简单单是缺少医保数据或者数据孤岛的问题，而是整个行业在医疗险的定价理念上都相当落后，迫切需要监管和行业重视起来，从顶层设计上推进产品形态范围、医疗数据库建设、医疗信息化建设等等。在医疗信息化方面，基本医保已经打下了坚实的基础，但是否会开放给商保所用还是个未知数。即便打通医保数据，商业保险还必须建立一整套医疗保险的管理能力，这其中，产品精准定价能力是关键，是保险公司的核心价值，也是“惠民保”摆脱“死亡螺旋”的必由之路。

第五个问题：“惠民保”如何体现支付方的作用？

“惠民保”引发多个行业的关注，正是大家对它寄予了继医保之后第二个“支付方”的厚望。事实上，“惠民保”并不是来自保险公司的创新，而是与医药生态有关的科技公司的发明。所以，这两年惠民保迅速推广的过程中，离不开思派健康、镁信健康、圆心惠保等TPA科技公司的身影，它们在其中充当了特药责任设计、特药审核直付以及所谓的“风险兜底”角色，并自定义为中国的PBM（Pharmacy Benefit Manager ）。从“惠民保”的前期发展来看，应该肯定这些TPA科技公司在模式创新中所起的作用，一方面，它们以收取费用或其它变相的方式和医药企业开展价格谈判，另一方面，以价格成本优势或“风险兜底”为名充当特药定价方的角色，客观上推动了“惠民保”支付方力量的形成。但是，站在长期理性发展的角度，TPA科技公司目前所扮演的角色值得讨论。保险作为经营风险的特许领域，需要经营主体在净资本约束下和行业监管范围内开展业务，而TPA科技公司一无风险承受能力，二无团购或集采的客户基础，因此对风险并没有定价权，更谈不上责任“兜底”。事实上，PBM这种业态来源于美国，在诞生之初也是作为独立的第三方单独运营的，参与制定保险公司承保的药物清单，负责与零售药店协商价格折扣，以帮助保险公司获得更低的处方药价格，并提供处方审核及邮寄服务，这中间，同样存在拿上游药企回扣或费用，再部分返利保险公司的合规问题，中间其实是个“黑箱子”。现如今美国几大PBM巨头基本走向了与保险公司的融合或并购之路，如UnitedHealth Group旗下的OptumRx，Cigna收购了全美最大PBM 公司Express Scripts，这样使PBM与保险公司形成利益共同体，实现与制药企业价格谈判的合法化和透明化。国际经验表面，要发挥支付方的作用必须具备两个博弈方：一方是拥有足够大的参保人群和保费规模的保险方；另一方是具备足够多医药服务提供载体的供给方。两方需要有一个强大的利益团体代表来进行谈判，才能发挥价格决定机制。回到中国“惠民保”，从一些城市看，具备了保险方规模的条件（如“沪惠保”736万参保人），但博弈代表并未产生。笔者认为，在区域市场上，作为风险承担方和拥有定价权的共保体应该行使谈判的职责，先从市场化程度较高的院外药品开始，再逐步延伸 到大型检查治疗项目，如质子重离子、Car-T细胞疗法等，一边在上游供给端压低价格，一边在下游使用端控制不合理治疗。这里，再次强调保障方案自费部分采取正面清单是谈判的前提，否则，共保体毫无抓手可言。同时，探索基于价值医疗的支付模式。由于决定医疗费用规模和格局的是政府医保以及其背后体现的社会利益分配理念和战略考虑，因此，在支付方式和支付标准上，商业健康险完全可以作为政府医保的跟随者，发挥补充支付力量，有效平衡“医、患、保”三方利益。

结语：

“沪惠保”有一句Slogan是“好保障温暖一座城！”但好保障的背后依托的是一整套精密而又复杂的运行体系。“惠民保”亟需整个行业对其运行的底层逻辑形成普遍共识，并以不破不立的勇气付诸切实行动，在新时代的伟大征程上开创商业健康险的新未来，让全体人民享受更优质的健康保障！